患者女性,主诉为:反复进食梗阻感3月余,并有持续腹胀、恶心,有进食后反流等症状,至我院胃镜室查胃镜提示:胃幽门前区1枚直径约2.0CM巨大息肉样增生,病理示:腺瘤性息肉伴中度不典型增生,遂收住入院,于
内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)是针对黏膜病变,如早期胃癌、伴有重度不典型增生的黏膜病变、大肠侧向发育型腺瘤、黏膜的可疑病变等,利用高频电切技术而进
胃癌前病变与胃癌胃癌是常见的恶性肿瘤之一,其发病率及死亡率在我国皆居于恶性肿瘤的首位。与其它的恶性肿瘤一样,胃粘膜上皮细胞的癌变是一个渐进过程,常经历多年的持续胃癌癌前病变阶段,少数病人会演变为胃癌。
内镜下息肉切除术是指结肠镜检查过程中,切除结肠息肉。现今西方国家大多数中心都将此作为常规操作。早在 70 年代就提出非手术方式治疗结肠癌前病灶。最近几十年,由于结肠镜技术和辅助设施改善,内镜息肉切除术
患者,男性,31岁,结肠多发腺瘤性息肉 ,经EMR治疗,术后病理提示中重度不典型增生(高级别上皮内瘤变)。这个患者由于病理为高级别上皮内瘤变,在外院是准备去外科手术的,后由于患者身体原因,无法承受手术
男性 71岁 胃窦黏膜隆起性病变经ESD治疗术后病理提示重度不典型增生(高级别上皮内瘤变)恢复良好 未追加手术
女性 43岁 异位胰腺 ESD治疗后 目前恢复良好
内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来出现的一项新的治疗手段。在微创技术下,通过ESD可完整大块地切除病变,同时一并“扫净”部分黏膜下病变,实现根治肿瘤的效果。具体操作步骤分为标记、粘膜下注射、边缘切开、剥离和创面处理。一、ESD适应症:1、消化道巨大平坦息肉。直径小于2CM息肉一般采用内镜黏膜切除术(EMR)切除;直径大于等于2CM息肉推荐ECD治疗,1次完整切除病变。2、早期癌。根据术者经验,结合染色内镜,放大内镜,超声内镜检查,确定早期癌的浸润范围和深度,局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期癌,ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。3、黏膜下肿瘤。超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤,通过ESD治疗可以完整剥离病变。二、ESD优点:1、与传统手术方法相比,内镜具有侵袭小的优点,充分体现微创治疗的优越性;病人无需剖腹手术,住院天数少,手术费用较传统手术低。从疗效来看,实施ESD手术的患者,其术后肿瘤复发率约在0.6%,与传统开刀手术基本持平。2、内镜切除术具有获得完整病理标本的优点,有利于明确肿瘤浸润度,分化程度,血管和淋巴浸润情况,评估患者预后,并决定是否需要追加外科手术。内镜下切除病变的基本要求是完整切除,没有病变残留。3、个体化治疗,针对性强。ESD治疗可以根据EGC的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案,既能保证肿瘤的彻底切除, 又能最大限度地保留正常组织及其功能。4、创伤小, 患者易耐受。5、同一患者可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。6、与EMR相比,ESD可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来, 一次性完整切除率达到96%以上,明显减少了肿瘤的残留和复发。三、ESD应用前景:ESD的开展,使得消化道巨大平坦息肉、早期癌和黏膜下肿瘤得到有效的治疗,并且患者创伤小、住院时间短、费用低,病员耐受性好,治疗效果理想,生活质量明显提高,充分体现“微创治疗”的优越。ESD极大地提高了消化道早期癌和黏膜下肿瘤的发现率及内镜治疗水平,目前已成为一种发展趋势、应用前景广阔。内镜下ESD治疗异位胰腺
内镜黏膜下剥离术(ESD)是指利用各种电刀对>2 cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除,并提供准确的病理诊断分期。随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及 癌前病变的首选治疗方法。2006年,我国开始临床应用ESD,目前已逐渐普及。由于ESD技术难度较大,各地开展水平参差不齐,因此,遵照循证医学原 则,参考大量的国内外文献及专家经验,由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。该意见结合国内各地的实际情 况制定,将伴随ESD技术的发展不断更新完善。 疗效与风险评估 相关术语定义 整块切除:内镜下一次性整块切除病变。完整切除:整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。 治愈性切除:无或低淋巴结转移风险的完整切除。例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度 疗效评估 ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%),5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。 食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者,在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。 结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。 风险评估 ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见。 条件与准入 1. ESD应限于二级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展,医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施齐备的内镜室。ESD须多学科协作完成,建议建立多学科协作研讨机制。 2. 开展ESD的医疗机构应保持相当规模的内镜诊疗工作量(>5000例次/年),建议年平均完成ESD的例数不少于100例次。 3. 实施ESD的操作室应设施完备,如配备麻醉呼吸机和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备、供氧及吸引装置、规定的急救药品和抢救器材。 4. 开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止血钳等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损器械应有备品。 5. 须有合法资质的医师、助手及护士协同完成,其中应包含具有高级技术职称的医师,应由高年资主治医师职称以上、经正规培训的人员主持工作。建议根据ESD操 作的难易度实施分级操作。术者应熟练掌握各种术前诊断法,如染色、放大、超声内镜(EUS)等,同时能熟练掌握内镜黏膜切除术(EMR)和内镜分片黏膜切 除术(EPMR)。 6. 主要操作者及其助手须接受过规范化的专业技术培训。 胃ESD 培训一般要经过以下4个阶段:① 学习胃ESD相关知识;② 现场观摩;③ 动物试验; ④ 正式操作。正式操作时,一般从简单病变(位于胃下1/3、较小、无溃疡)入手。 须在上级医师指导下完成至少30例胃ESD后,方可独立操作。 结直肠ESD 因操作难度高、风险大,因此需要更严格的培训。 操作者在接受结直肠ESD训练前,首先应达到如下要求:① 能熟练完成结肠镜检查(>1000例); ② 能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度;③ 至少完成30例胃ESD手术。结直肠ESD培训需要经过以下5个阶段:① 学习结直肠ESD相关知识;② 至少观摩10例结直肠ESD;③ 至少协助10例结直肠ESD操作;④ 行ESD术前诊断性检查(染色或放大);⑤ 正式操作。 正式操作时,从下段直肠病变入手。须在上级医师指导下完成至少30例结直肠ESD后,方可独立操作。 食管ESD 因操作空间小、受食管蠕动和心脏搏动的影响,操作难度较高,需要在熟练掌握胃、结直肠ESD后开展。其培训阶段基本同结直肠ESD。 以胃部为例,研究者发现,ESD术中出血以胃上1/3的病变较为常见;迟发性出血常于术后0~30天出现呕血或黑便,主要与病变大小和部位有关。 胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%,即便在技术成熟的治疗中心,穿孔率也为4%左右,穿孔可通过金属夹夹闭。ESD术后的出血率为0.6%~15.6% 。 食管ESD的穿孔率为0%~6%,术后出血率几乎为0%,局部复发率在0.9%~1.2%之间。 结直肠ESD的穿孔率为4.7%,术后出血率为1.5%,局部复发率为1.2%。 ESD术后疼痛较轻,患者通常可以忍受。 ESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关。高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等将增加ESD风险。 术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险,严格掌握操作适应证,采取必要的防范措施,最大限度地减小风险。 ESD适应证 早期食管癌及癌前病变适应证 相关术语定义 早期食管癌:病变局限于黏膜及黏膜下层,无论有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层,未破坏基底膜,为M1期;病变浸润基底膜,侵入黏膜固有层,为 M2期;病变浸润黏膜肌层,为M3期;癌变浸润黏膜下层上1/3 层、中1/3 层和深1/3 层,相应分期为SM1、SM2和SM3。 食管癌前病变:业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化,主要包括鳞状上皮不典型增生等。 1. >15 mm的食管高级别上皮内瘤变。 2. 早期食管癌:结合染色、放大和EUS等检查,确定病变的范围和浸润深度,局限于M1、M2、M3或SM1,且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高或中分化鳞癌。 3. 伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管。 4. 姑息性治疗:① 侵犯深度超过SM1;② 低分化食管癌;③ 心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者;④ 对拒绝手术者须结合术后放疗。 早期胃癌及癌前病变适应证 相关术语定义 早期胃癌:病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌,而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变:业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化,主要包括胃黏膜上皮 内瘤变、肠化生等。早期胃癌的分型:隆起型(0~Ⅰ型);表浅病变型( 0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分为表浅隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表浅凹陷型(0~Ⅱc)3种亚型。 1. 不论病灶大小,无合并溃疡的分化型黏膜内癌。 2. 肿瘤直径≤30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。 3. 肿瘤直径≤30 mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。 4. 肿瘤直径≤20 mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。 5. >20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。 6. EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。 7. 高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可视为ESD相对适应证。 早期结直肠癌及癌前病变适应证 相关术语定义 早期结直肠癌:病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌,而不论其大小及是否有淋巴结转移。 结直肠的癌前病变:业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化,包括腺瘤、腺瘤病、炎性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶伴异型增生等; 结直肠黏膜的腺管开口分为5型:I型,正常黏膜;Ⅱ型,炎性病变或增生性息肉;Ⅲs型,Ⅱc型大肠癌;Ⅲl型,管状腺瘤;Ⅳ型,绒毛状腺瘤;Ⅴ型,癌。 1.无法通过EMR实现整块切除的>20 mm 腺瘤和结直肠早癌。术前须依据抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除病变。 2. 抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌。 3.>10 mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难的病变。 4. 反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。 ESD禁忌证 患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者,未纠正凝血功能前严禁行ESD。病变浸润深度超过SM1是ESD的相对禁忌证。 术前准备 知情同意 术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险,并签署知情同意书。知情同意书应明确说明ESD可能发生的并发症及后果。对于 可能接受ESD的消化道早癌患者,应术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险,以及追加外科手术等其他治疗的可能。 患者准备 术前须行凝血功能检查,包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等,指标异常可能增加ESD术后出血的风险,应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者,需要心内科医师评估原发病的风险大小,并酌情停药。 麻醉与监护 ESD手术耗时较长,患者在清醒状态下难以耐受,特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等,一般在全麻、 气管插管的状态下进行较为安全。术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估,以便决定所采用的麻醉方式。对不具备以上麻醉要求的单位,不主张开展ESD。 建议上消化道ESD采用插管全麻,下消化道ESD采用静脉麻醉。 操作过程 确定病变范围和深度 首先行常规内镜检查,了解病灶部位、大小、形态,结合染色和放大内镜检查,确定病灶范围、性质、浸润深度。 标记 确定病变范围后,距病灶边缘约3~5 mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶,可不做标记。 黏膜下注射 注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射,将病灶抬起,与肌层分离,有利于ESD完整地切除病灶,而不容易损伤固有肌层,减少穿孔和出血等并发症的发生。 切开 沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜,再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端,如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血,冲洗创面明确出血点后电凝止血。 黏膜下剥离 在进行剥离前,要判断病灶的抬举情况。随着时间延长,黏膜下注射的液体会被逐渐吸收,必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举,按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。 在剥离过程中,如果始终难以暴露肿瘤,视野不清,可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织,以便更好地显露剥离视野。 根据不同病变部位和术者操作习惯,选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离,还可根据不同需要改变患者体位,利 用重力影响,使病变组织牵引垂挂,改善ESD的操作视野,便于切开及剥离。 创面处理 病变剥离后,对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)等处理, 必要时用金属夹夹闭;对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。 术中并发症处理 术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理;对裸露血管进行预防性止血,预防出血比止血更重要;对较小的黏膜下层血管,可用各种切开刀或APC进行直接 电凝;对较粗血管,用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血,可用冰生理盐水冲洗创面,明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血,但 APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功,可采用金属夹夹闭出血点,但常影响后续黏膜下剥离操作。 术中一旦发生穿孔,可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变,也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长,消化道内积聚大量气体,压力较高,有时较小肌层裂伤也会造成穿孔,须时刻注意抽吸消化道腔内气体。 术后处理 操作报告 操作完毕后,术者应及时书写操作报告,详细描述治疗过程中的发现,全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果;如有必要,还应介绍操作中 的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时提供完整的书面报告,医疗文书应存档管理。 复苏与观察 深度镇静或麻醉患者应予以复苏,建议在专设复苏区由专人照看,密切监测生命体征,直至患者意识清醒。患者转出前应交待相应注意事项。 防治并发症 操作后第一个24小时是最易发生并发症的时段,应密切观察症状及体征变化。手术当日应禁食、静脉补液,以后根据病情逐步恢复饮食;可给予上消化道ESD术 后患者质子泵抑制剂;如有不明原因胸、腹痛,应及时行胸腹透视、超声或CT检查;怀疑创面出血时,建议尽早内镜介入,寻找出血部位并予止血处理。术中并发 穿孔时,吸净消化管腔内的气体和液体,内镜下及时闭合穿孔,术后胃肠减压,予以禁食、抗炎等治疗,严密观察胸、腹部体征;对保守治疗无效者(体温升高、腹 痛程度加剧等)应立即予以外科手术治疗(建议有条件者接受腹腔镜探查修补穿孔)。 术后抗生素与止血药的应用 ESD术后应用抗生素旨在预防手术创面周围的纵隔、后腹膜或游离腹腔感染及术后可能发生的全身性感染,特别是手术范围过大、操作时间较长、反复进行黏膜下 注射导致周围炎症水肿者,或可能并发消化道穿孔者。对ESD范围大、操作时间长、可能引起消化道穿孔者,应进行术前评估,特别是结直肠病变,可考虑预防性 使用抗生素。 药物的选择可参照卫生部抗生素使用原则:上消化道ESD选用第一二代头孢菌素;结直肠ESD选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲 硝唑。术后用药总时间不应超过72小时,对穿孔、大量出血、高龄及免疫缺陷患者,可酌情延长治疗时间。ESD术后可酌情使用止血药物。 ESD切除标本的评价 为提高病理学诊断的准确性,将标本浸泡于福尔马林前须展平、染色、测量大小、拍照,并用细针固定标本的四周。以2 mm为 间隔连续平行切片, 然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘,是否有淋巴管和血管受累等。 术后随访 对癌前病变患者,在ESD术后第1年及第2年各行内镜检查1次,以后每3年连续随访1次。早癌ESD术后3、6、12个月定期内镜随访,并行肿 瘤指标和影像学检查;无残留或复发者术后每年连续随访1次;有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除,每3个月随访1次,病变完全清除后 每年连续随访1次。
内镜粘膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD),是临床应用前景很好的技术,让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除,免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。适应症:ESD主要治疗以下消化道病变:(1)早期癌及癌前病变:根据病理结果,结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法,确定肿瘤局限在粘膜层和没有淋巴转移的粘膜下层,ESD方法切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。(2)巨大平坦息肉:超过2cm的息肉尤其是平坦息肉,推荐ESD治疗,一次、完整的切除病变。(3)粘膜下肿瘤:超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤、异位胰腺和类癌等,如位置较浅(来源于粘膜肌层和粘膜下层),通过ESD可以完整剥离病变。操作方法:术前准备所有患者均收入院进行治疗,予血常规、生化及血型检查,确定凝血象为正常才能进行ESD。术前告知患者接受ESD的风险,征得患者同意并签字。对于病变位于上消化道的患者,常规进行无痛麻醉。对于病变位于直肠或乙状结肠的患者,可在其清醒状态下进行操作。使用器械消化道治疗内镜、高频电发生器、针式切开刀,末端绝缘手术刀(IT刀)、钩形电刀、圈套器、热活检钳、氩气刀、金属钛夹、注水泵等。针式切开刀用于切开黏膜层及黏膜下层。 IT刀是一种头端装有绝缘磁质小球,在垂直于消化道管壁切开时减少通电的垂直距离,降低穿孔的危险。钩形电刀用于粘膜下层与肌层间结缔组织的分离与切割。手术方法内镜检查确定病变位置后,首先进行染色。若病变位于食管,进行碘染色;位于胃或直肠,进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色。 应用微探头超声内镜(EUS)确定病变位于粘膜层或粘膜下层。当病变位于粘膜层时,于病变粘膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液,再用针式切开刀标明切除边界及范围。用针式刀开口,用IT 刀进行切开、剥离。术中如果出血,用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血;若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变,如果剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本,直接送至病理科进行病理检查。并发症: ESD最主要的并发症是出血、穿孔。术中出现出血或发现血管显露,可用电刀、热活检钳、金属钛夹等直接止血。术后彻底根除粘膜创面及周围所见所有残留血管,以防止延迟性出血。在操作过程中,若发现有穿孔迹象或存在这种危险的时候,可以使用金属钛夹夹闭有穿孔危险的创面,达到治疗目的防止穿孔。术后严密观察:术后予患者常规禁食、水,卧床休息,观察24~48小时。使用质子泵抑制剂,止血剂,抗生素等。如果患者没有呕血、黑便、腹痛、皮下气肿等情况发生,术后第三天可进流质饮食。如果在此过程中出现异常,应该延长禁食时间,必要时可放置胃管进行胃肠减压。ESD手术形成的溃疡较病理性溃疡容易愈合,一般术后1—2个月可完全恢复。